मुंबई: बोस्टन कंसल्टिंग ग्रुप-मेडी असिस्ट की एक रिपोर्ट के अनुसार, धोखाधड़ी और बर्बादी भारत की स्वास्थ्य बीमा प्रणाली को प्रभावित कर रही है, हर साल दावा भुगतान से 8,000-10,000 करोड़ रुपये लीक हो रहे हैं। धोखाधड़ी और अनावश्यक दावे प्रीमियम बढ़ाते हैं, बीमाकर्ताओं के वित्त पर दबाव डालते हैं और सार्वजनिक धन की बर्बादी करते हैं। कमजोर डेटा सिस्टम और ढीला नियंत्रण भी मरीजों को अपनी जेब से अधिक खर्च करने के लिए मजबूर करता है।विश्लेषण से पता चलता है कि समूह वॉलेट की तुलना में खुदरा स्वास्थ्य वॉलेट में धोखाधड़ी का जोखिम अधिक होता है। समूह कवरेज के भीतर, बीएफएसआई और स्वास्थ्य सेवा में धोखाधड़ी लगातार अधिक है। रिफंड दावे सबसे बड़ा खतरा पैदा करते हैं: समूह छूट दावे कैशलेस समूह छूट दावों की घटनाओं को 9 गुना दर्शाते हैं, जबकि व्यक्तिगत छूट दावे कैशलेस समूह छूट दावों की घटनाओं को 20 गुना दर्शाते हैं। गलतबयानी और दस्तावेज़ निर्माण आईपीडी/ओपीडी में धोखाधड़ी के मुख्य प्रकार बने हुए हैं। धोखाधड़ी का जोखिम मध्यवर्ती दावों (50,000 रुपये से 2.5 लाख रुपये के बीच) में केंद्रित है, जहां प्रोत्साहन अधिक है और पर्यवेक्षण मध्यम है।
रिपोर्ट में कहा गया है, “छोटी धोखाधड़ी और दुरुपयोग को अक्सर हानिरहित माना जाता है… यह मानसिकता एक प्रणालीगत व्यवहारिक चुनौती बन गई है… जो स्वास्थ्य बीमा पारिस्थितिकी तंत्र में एफडब्ल्यूए (धोखाधड़ी, बर्बादी और दुरुपयोग) की व्यापक समस्या में महत्वपूर्ण योगदान दे रही है।”रिपोर्ट में सख्त धोखाधड़ी की रोकथाम/पहचान, एकीकृत मेडिकल कोडिंग नियम, एआई-संचालित निगरानी और आयुष्मान भारत डिजिटल मिशन और राष्ट्रीय स्वास्थ्य दावा एक्सचेंज के माध्यम से तेजी से डेटा साझा करने का आह्वान किया गया है। मेडी असिस्ट का कहना है कि प्रौद्योगिकी भारी भार उठाने का काम करेगी। मेडी असिस्ट के सीईओ, सतीश गिदुगु ने कहा, “जैसा कि भारत की स्वास्थ्य सेवा प्रणाली खुद को एक महत्वपूर्ण मोड़ पर पाती है, अगले दशक को कनेक्टेड डेटा और इंटेलिजेंट ऑटोमेशन द्वारा परिभाषित किया जाएगा।” उन्होंने कहा, धोखाधड़ी को कम करने और डिजिटल विश्वास के पुनर्निर्माण से देखभाल को “सभी नागरिकों के लिए सुलभ, किफायती और जिम्मेदार” बनाए रखने में मदद मिलेगी।बीसीजी के स्वयंजीत मिश्रा के लिए, सबसे बड़ा लाभ “शेष 8%” दावों में पाया जाता है जो हानिरहित और पूर्ण धोखाधड़ी के बीच आते हैं।
